הפלות חוזרות
מהי הפלה חוזרת?
הפלה זהו אירוע שמביא לאובדן של העובר לפני השבוע ה- 20 של ההריון. הפלה נחשבת "חוזרת" אם התרחשה 3 פעמים או יותר ברציפות. שיעור ההפלות החוזרות עומד על כ-2% בקרב הנשים בגיל הפוריות. עד לא מזמן, אצל כ-60% מהנשים אי אפשר היה לאבחן את הגורם להפלות החוזרות.
הפלות יכולות להתרחש ממגוון סיבות רפואיות שרבות מהן אינן נמצאות בשליטה. הכרת גורמי הסיכון, הסימנים והגורמים יכולה לעזור להבין טוב יותר את החוויה ולאפשר לזוג לקבל טיפול כנדרש.
הפלה זהו מנגנון טבעי של הגוף ולמעשה כ- 80% מהביציות המופרות אינן מצליחות להיקלט ברחם, וכ- 60% מההריונות כלל לא יגיעו לשלב הקליני. ההפלות החוזרות נעשות שכיחות יותר מעל גיל 35, ולרוב הן קשורות בבעיות והפרעות כרומוזומליות אצל העובר.
כיום, לאחר בדיקה של האם והעובר, אפשר להגיע לאבחנה מדויקת: גורמים גנטיים, גורמים הורמונליים, מומים ברחם, גורמים אימונולוגיים ועוד.
פרופ' הוארד כרפ מנהל המרפאה להפלות חוזרות במרכז הרפואי שיבא תל השומרשעובדת בשיתוף פעולה הדוק עם היחידה להיריון בסיכון גבוה. הניסיון שצבר והמחקר שערך בתחום ההפלות החוזרות, קנה לו שם עולמי, הוא אף כתב ספר בנושא שיצא בשתי מהדורות (Recurrent Pregnancy Loss: causes, controversies and treatment) והוזמן פעמים רבות להרצות על הפלות חוזרות ברחבי העולם.
מהם הגורמים השכיחים להפלות חוזרות?
גורמים גנטיים
מקורן של כ-30% מההפלות החוזרות ברקע גנטי. האבחון נעשה ע"י בדיקה גנטית של העובר בזמן גרידה – פעולה אשר פרופ' כרפ הכניס לשימוש בארץ. במידת הצורך ניתן גם ייעוץ גנטי. כמו כן, מתבצעת בדיקה כרומוזומלית של ההורים כדי לברר האם מועברת סטייה גנטית לצאצא.
גורמים הורמונליים
שני הכלים המרכזיים לאבחון אובדן הריון הנובע מגורמים הורמונליים הם רמת הפרוגסטרון ותפקוד בלוטת התריס. אפשר לאבחן את רמת הפרוגסטרון ותפקוד בלוטת התריס באמצעות בדיקת דם. אבחון של רמת הפרוגסטרון אפשרי גם באמצעות ביופסיה של רירית הרחם.
מומים ברחם
רחם דו-קרני, מחיצה ברחם וחשיפה ל-DES-diethylstilbestrol (תרופה שניתנה בעבר לנשים בהיריון, הגורמת למומים ברחם של בנותיהן) – כל אלה יכולים לגרום להפלות חוזרות. אבחון המום נעשה באמצעות צילום הרחם, אולטרה-סאונד מדויק או היסטרוסקופיה. הפלה חוזרת יכולה להיגרם גם בגלל אי-ספיקה של צוואר הרחם, מה שאפשר לתקן באמצעות תפירת צוואר הרחם. מומים מולדים אחרים אפשר לתקן בעזרת היסטרוסקופיה ניתוחית.
גורמים אימונולוגיים להפלות חוזרות:
- גורמים אוטואימוניים – נשים עם הפלוה חוזרת ממקור אוטואימוני מפתחות נוגדנים פתולוגיים נגד פוספוליפידים (antiphospholipid antibodies), הגורמים לקרישי דם בכלי הדם הקטנים המובילים לשליה. כתוצאה מכך, אספקת הדם לעובר נפגמת, מה שיכול לגרום לפיגור ואפילו למוות תוך-רחמי (למשל מוות עוברי בשליש השני והשלישי של ההיריון). את המחלה האוטואימונית אפשר לאבחן באמצעות בדיקת דם למציאת נוכחות נוגדנים.
- גורמים אלואימוניים – כישלון המערכת החיסונית של האם בזיהוי העובר ובהגנתו עלול לגרום להפלה. מערכת החיסון של האם מפרישה בזמן ההיריון גורמי גדילה (ציטוקינים), שתומכים בהתפתחות התקינה של העובר. אצל נשים שחוות הפלות חוזרות, מופרשים ציטוקינים מסוג אחר המעודדים התפתחות תאים חיסוניים (תאי NK), שגורמים לדחייה אימונית של העובר. האבחון כולל בדיקת דם, שמזהה פעילות נוגדנים ותאי NK כנגד רקמת העובר.
טרומבופיליה (נטייה גנטית לקרישת יתר)
פרופ' הווארד כרפ מתראיין בתוכנית חיים בריא בהנחיית פרופ' קרסו על הפלות חוזרות:
אבחון מדויק של אובדן היריון
אבחון לגבי הגורם להפלה הקשור בעובר יכול להתבצע רק באמצעות בדיקה גנטית של הנפל בזמן גרידה. בירור הגורם האימהי דורש אבחון מקיף, הכולל אבחון קליני, הורמונלי, מבני, גנטי, קרישתי ואימונולוגי.
חשוב מאוד להדגיש: כשנמצא גורם אפשרי להפלה חוזרת, הוא אינו בהכרח הגורם האחראי להפלה!
איזה פעולות בודקות מה הגורם להפלות חוזרות?
- קריוטיפ העובר בזמן גרידה או תמונה גנטית של העובר בהפלות קודמות (אם אפשרי)
- בדיקה גנטית של שני ההורים
- בדיקת נוגדנים עצמוניים, כולל anticardiolipin antibody, and lupus anticoagulant ונוגדנים ל-β2 Glycoprotein 1
- בדיקת טרומבופיליה הכוללת: חלבון C ו-S, antithrombin, Factor V Leiden, MTHF ו-prothrombin gene mutation
- בדיקה של רמות ההורמון פרוג'סטרון ובמקרה הצורך ביופסיה של רירית הרחם
- צילום הרחם – היסטרוסקופיה או אולטרה-סאונד מדויק
- הצלבה בין ניסיוב האישה לתאי הגבר, כדי לאבחן נוגדנים המבטאים גורם אלואימון להפלות
- בדיקת רמת ההורמונים FSH ו-LH וביצוע אולטרה-סאונד של השחלות לצורך שלילת שחלות פוליציסטיות
בירור ואופן הטיפול בהפלות חוזרות
הטיפול בהפלות חוזרות תלוי בגורם האחראי להישנות התופעה:
תופעה
טיפול
רחם עם מחיצה
כריתת המחיצה דרך היסטרוסקופ
רחם דו-קרני
הערכה באולטרה-סאונד של צוואר הרחם. במידה שהצוואר פתוח, יש לתפור אותו. במקרה של הפלה נוספת, ייתכן שיש לבצע תיקון כירורגי של הרחם.
רמת פרוג'סטרון נמוכה
תוספת הורמון פרוג'סטרון או hCG
סטיות כרומוזומליות אצל ההורים
ייעוץ גנטי, דיקור מי שפיר בהיריון הבא
סטיות כרומוזומליות בעובר
אין צורך בטיפול, פרוגנוזה טובה
הפלות אוטואימוניות
תרופות נגד קרישה כמו קלקסן ואספירין
טרומבופיליות
תרופות נגד קרישה כמו קלקסן
אלואימון
חיסון באימונוגלובולין
הפלות הורמונליות
פרופ' כרפ הכניס לשימוש בארץ את השיטה של תוספת הורמון ( hCG Pregnyl). להורמון הזה הרבה תפקידים, כולל השפעה על הגופיף הצהוב בשחלה המפריש הורמונים כמו פרוגסטרון ורלקסין. פרגניל גם משפיע על הגופיף הצהוב וגורם לו להפריש ציטוקין אינטרפרון, המרחיב את כלי הדם ברירית הרחם, מה שמגביר את אספקת הדם לעובר. hCG משפיע גם על רירית הרחם, באופן שמקל על העובר להשתרש בה. בנוסף לכך, פרגניל כולל ציטוקינים המשפיעים על השרשה של העובר, ומוריד את פעילותם של תאי ה-NK שיכולים לגרום לדחייה חיסונית.
לפי מחקרים רבים, פרגניל מוריד ב-26% את הסיכוי להפלה בנשים עם 3 הפלות, וב-35% בנשים עם 5 הפלות או יותר.
הפלות אלואימוניות
הטיפול בהפלות אלואימוניות כולל שתי דרכים לחיסון האישה:
- זריקות פרגניל (hCG) – הדרך הפשוטה יותר. לפי מחקרים רבים, פרגניל מוריד ב-26% את הסיכוי להפלה בנשים עם 3 הפלות, וב-35% בנשים עם 5 הפלות או יותר.
- נוגדנים מרוכזים של מספר רב של תורמים (אימונו גלובולין) – עירוי אימונו גלובולין מתאים לנשים המפילות עוברים תקינים מבחינה גנטית, ויעיל גם בנשים עם הפלות משניות (הפלות אחרי לידת ילדים) וגם בנשים עם 5 הפלות או יותר.
הפלות על רקע קרישת יתר
בין שהסיבה להפלה היא נוגדנים נגד פוספוליפידים (אוטואימון) ובין שהסיבה היא טרומבופיליה – אפשר למנוע את הנטייה לקרישה באמצעות תרופות נגד קרישתיות יתר (אנטי קואגולנטים). אנטי קואגולנט קלקסן למשל, מפחית משמעותית את הסיכון להפלה. במקרים של טרומבופיליה – מחקר של פרופ' כרפ, שנערך בבית החולים שיבא, היה היחיד שהשווה בין תוצאות של טיפול לאלו של אי-טיפול, ולפיו קלקסן שיפר ב-25% את הצלחת הלידות.
מניעת סטיות כרומוזומליות אצל העובר
במקרים של הפלה חוזרת של עובר בעל סטיות כרומוזמליות, אפשר להשתמש בהפריית מבחנה. כשהעובר מחוץ לגוף, אפשר לבצע ביופסיה של תא אחד ולאבחן את הכרומוזומים. העובר מוחזר לרחם רק במידה שתוצאות הבדיקה הכרומוזומלית תקינות.
חשוב לציין: שיטה זו אינה מתאימה לנשים שמאבדות עוברים עם כרומוזומים תקינים.
אולי יעניין אותך גם
איך לשמור על הריון אחרי הפלה
מהן הסיבות להפלה חוזרת
איזה בדיקות מומלץ לעשות אחרי הפלה?
